Суть явления и подходы
Один из важнейших уроков для системы здравоохранения Казахстана – это необходимость получения достоверной информации, статистики, на основе которой можно принимать решения. Такая ситуация, например, наблюдается с весьма ошибочным делением заболеваний на ковид и пневмонию, когда во всем мире известно, что пневмония – одно из проявлений заболевания; с оценкой причин смертности, в результате чего смертность от ковида оказывается совершенно недооцененной по сравнению с избыточной смертностью.
Особенно показательным является сравнение избыточной смертности со смертностью от ковида по странам, на основе которой Economist делает сравнения стран. Так вот, в развитых странах избыточная смертность во время пандемии на 90-100% совпадает со смертностью от ковида, а в странах бывшего СССР, особенно в Казахстане, России, Беларуси, Узбекистане, избыточная смертность не объясняется ничем. На диаграммах это отличие видно между красной линией и закрашенной розовой областью, которая в Казахстане, например, едва ли составляет 10%.
Диаграмма 1. Еженедельные уровни смертности на 100 тыс. населения, Восточная Европа, февраль 2020 – февраль 2021. Красным обозначена избыточная смертность, розовая область – официальная смертность от ковида
Диаграмма 2. Еженедельные уровни смертности в странах, которые хорошо контролируют распространение ковида. Красным обозначена избыточная смертность, розовая область – официальная смертность от ковида
Возможно, причина здесь не в сокрытии информации, а в отсталой диагностике, в устаревших инструкциях, но также и в нежелании медицинской статистики менять подходы. Тем не менее, некоторые попытки исправить ситуацию были сделаны, когда, после полугода борьбы с пандемией, наконец объединили ковид и пневмонию, а через полтора года – подкорректировали статистику смертности от ковида. Однако, доже добавление еще двух тысяч случаев к смертности от коронавируса, не удалось объяснить 24% рост смертности. Дело в том, что в периоды 2015-2017, 2016-2018, 2017-2019 смертность в Казахстане была в пределах 131 тысячи случаев, а в 2020 году – стала 162 613, то есть выросла на 31 751 смертей за год.
В среднем в 2019 году количество смертей в месяц варьировало в пределах 10-13 тысяч, но в период объявленного карантина в марте-апреле оно снизилось до 4 тысяч, но уже в мае начало расти, а в июле превысило 28 тысяч!
Диаграмма 3. Число смертей по месяцам, Казахстан, 2019-2020 гг.
Источник: Комитет по статистике РК
Анализ ситуации
Вторая проблема – в отсутствии аналитического осмысления имеющейся информации, будь то статистической или по отдельным случаям. Даже те цифры, которые ежедневно публикуются на сайте www.coronavirus2020.kz, не проходят фактически никакой аналитической обработки, не говоря уже о том, что способ их представления для общественности и научного сообщества является чрезвычайно устаревшим. Даже эти данные можно было бы представлять в графиках, в динамике, в сопоставлении, что значительно расширило бы их прогностическую ценность.
Анализ данных, поступающих от Минздрава, позволил сделать выводы о слабости административных, логистических и учетных процессов, когда регистрация больных или умерших ставится в зависимость от человеческого или производственного фактора.
В Казахстане, например, 1 июля 2020 года (голубой пик на диаграмме) было зарегистрировано сразу 18 757 новых случаев, хотя за день до этого – всего 489, через день после – 1 509. В среднем же за неделю – от 1 500 до 4 000 новых больных. В период зимней волны 2020-21 гг. таких нерегулярных регистраций уже не было, что говорит о том, что систему здравоохранения перестало лихорадить и отчетность стала более систематизированной: выявление и регистрацию новых случаев начали проводить более планомерно. Пропуски в регистрации выявлены 23 ноября 2020 г., 5 февраля и 10 мая 2021 г. В среднем за неделю в период второй волны было 1 300 новых случаев. Во время третьей волны, которая началась в середине марта 2021 г., количество новых случаев нарастало от 1 500 до 3 000 в сутки.
Диаграмма 4. Казахстан, новые случаи заболеваемости c 26 марта 2020 по 11 мая 2021
По официальной статистике к январю 2021 года в Казахстане было 187 970 случаев ковида (с положительным ПЦР-тестом) и 47 898 случаев пневмонии (с отрицательным ПЦР-тестом), всего 235 868 случаев заболевания. В это же время с помощью опроса более 5000 домохозяйств было насчитано 1.68 млн людей с ковидом и пневмонией, а если приплюсовать сюда еще 1.28 млн случаев ОРВИ, то 2.96 млн. человек. Если еще добавить людей с неопределенным диагнозом, то выйдет 3.35 млн. переболевших. Это больше официальной статистики в 9-14 раз в зависимости от включения того или иного диагноза! И составляет от 15 до 18% населения Казахстана.
Диаграмма 5. Диагнозы переболевших, по опросу, %
Диаграмма 6. Динамика заболеваемости по диагнозам за декабрь 2019 г. -январь 2021 г., % от всех заболеваний, N=4695, опрос
Диаграмма демонстрирует синхронное развитие всех видов диагнозов, что говорит, скорее всего, о едином происхождении заболевания, даже если ковид не определен.
30 марта 2020 года Министр здравоохранения Казахстана Е.Биртанов заявил, что «условно на 3.5 тысячи человек у нас есть инфекционные койки, мы рассчитываем на 3 месяца активного распространения эпидемии», тогда как, например, только 1 июля 2020 года было выявлено 28 тысяч новых заболевших, а сама пандемия не закончилась и до лета 2021 года. Разумеется, никто не предполагал такого развития событий, но заявления властей, которые не были основаны ни на каких исследованиях или модерировании, выглядели довольно безответственными и повлекли серьезную недооценку событий и, соответственно, спровоцировали тотальную неготовность системы здравоохранения к распространению пандемии.
Приоритеты
Эти же проблемы характерны в целом для системы управления Казахстана как на центральном, так и на местном уровнях. Повсеместно наблюдалась переоценка одних и недооценка других факторов, чрезмерность реакции на мелкие или несуществующие проблемы и отсутствие ответа решения важных проблем. Примерами могут служить миллиардные траты на поспешное строительство госпиталей, блокпосты, оцепление кварталов с одним зараженным, в то же время игнорирование проблем переполненного общественного транспорта и рынков, неоправданные затраты на дезинфекцию улиц и неуместные празднования, невыплаты заболевшим медикам или компенсации их семьям.
Пандемия стала возможностью для отдельных управленцев получать выгоды от кризисной ситуации, происходили злоупотребления бюджетными средствами на лекарства, медицинские изделия, оборудование, средства защиты, инфраструктуру, транспорт и тому подобное. Чтобы предотвратить коррупцию, необходимо повышать прозрачность: во-первых, при назначении на должности, во-вторых, при принятии решений по закупке товаров или услуг, которые должны обсуждаться с общественностью и публиковаться как можно более широко, в-третьих, важна прозрачность доходов, расходов и пользования благами государственных служащих.
Госзакупки во время пандемии вызывали пристальное внимание общественности, которая фактически бесплатно играла роль контролера и помогла в отдельных случаях предотвратить безответственные траты государственного бюджета. Чтобы эта возможность была более эффективной, сам сайт госзакупок должен быть упорядочен с точки зрения систематизации и легкости поиска информации, возможности работы с элементами для категоризации по разным параметрам.
Существующая система лекарственного обеспечения бесплатным объемом медицинской помощи не прошла испытания пандемией ввиду негибкости бюрократической системы, в частности, закоснелости процедур формирования перечня лекарственных препаратов, незаинтересованности персонала СК-Фармации и руководства Минздрава брать на себя ответственность в критических ситуациях и в целом отсутствии ориентации на потребителя.
Необходимо решать проблему с повышением кадрового потенциала медицинских организаций, а также с достаточностью медицинского персонала. То, что во время пандемии медикам, имеющим контакт с ковидными больными, были повышены зарплаты, что решило вопрос качества обслуживания и лечения этой категории больных, тем не менее не решило проблемы в здравоохранении в целом, где большая часть квалифицированных специалистов вынуждена работать за низкие зарплаты.
Излишне централизованная система здравоохранения показала свою неэффективность в первые месяцы пандемии, когда бездумное следование неотработанным протоколам стоило жизней и здоровья многим больным. Последующий более гибкий стандарт оказался куда более эффективным, что должно найти свое отражение в целом в предоставлении большей автономии и прав врачам и отдельным больницам, когда оценка организации или врачу ставится не вышестоящей организацией, а непосредственно потребителями услуг и компетентными коллегами.
Децентрализация здравоохранения должна идти по пути универсализации крупных клиник, в которых осуществляется весь комплекс специализированных услуг, и доступности врачей общей практики, находящихся в шаговой близости к каждому пациенту. При этом финансирование должно идти за пациентом в любой местности: в областном центре, среднем и малом городе, райцентре и отдельном селе.
Несмотря на то, что Казахстан достаточно успешно в 2021 году начал решать проблемы лечения ковидных больных за счет внедрения дифференцированной оплаты в зависимости от риска заражения, системе здравоохранения необходима реальная переориентация на превентивные меры, такие как более широкая диагностика и отслеживание контактов инфицированных, прерывание цепочек распространения заболеваний (как это делается в наиболее успешных странах, например, в Австралии). Приложение «Ашык» нуждается в более четкой согласованности с системой диагностики и выстраивания отношений с пациентом, а не просто формальном тотальном запрете на посещение общественных мест.
Полный текст исследования «Covid-19 в Казахстане: масштабы проблемы, оценка услуг здравоохранения и социальной защиты» доступен по ссылке.
