ОСМС в абсолютно сухом остатке

Медицинское страхование — одна из важнейших и наиболее обсуждаемых тем государственной политики в Казахстане, особенно в связи с внедрением обязательной системы медицинского страхования (ОСМС). Первая попытка внедрить медицинское страхование в 1997-1998 годах быстро и шумно провалилась. Повторная попытка обсуждения вопроса предпринималась во второй половине 2000-х, и после этого остался ряд сырых наработок. В тот же период был начат процесс формирования институтов, взявших на себя подготовку перехода здравоохранения к медицинскому страхованию. Ядром преобразований стал Комитет оплаты медицинских услуг (КОМУ) Минздрава РК, первым председателем и бессменным идеологическим куратором которого стала Салидат Каирбекова.

С января 2014 года на базе Комитета был дан старт действующей версии обязательной системы медицинского страхования (ОСМС). Этот процесс длится и по сей день. Сегодня мы имеем достаточно глубоко проработанную модель, в целом готовую к работе в полноценном режиме с 2020 года.
Что отсутствует в пазле медстрахования до сих пор — так это четкое понимание специфических признаков ОСМС. Это порождает риск размытия задач. Для этого мы разберем наиболее распространенные аргументы в пользу внедрения ОСМС и дадим им оценку.

Разберемся, что из риторики государства и мнений экспертов отражает суть ОСМС, а что — попытка прицепить к паровозу Фонда лишние (вполне самостоятельные) вагоны.

Гипотеза № 1. Медстрахование принесет в систему здравоохранения дополнительные деньги.
Факт: объем финансирования здравоохранения не связан с системой страхования.
Если сравнивать с бюджетной моделью, то источник денег один — налоги физических лиц в бюджет либо взносы в фонд от тех же физических лиц. Вопрос только в адресности этих отчислений: платим в бюджет или в фонд (в РК — Фонд социального медицинского страхования; ФСМС). При бюджетной модели сначала формируется общий бюджет, затем он распределяется между отраслями. При медицинском страховании — здравоохранение недополучает из бюджета ровно ту же сумму, которую собирает Фонд. Ведь государство принимает экономические и финансовые решения максимально прагматично.
Да, с 2020 года произойдет значительный рост финансирования здравоохранения. Это может быть связано с индексацией расходов на инфляцию, обновленной социальной политикой (проявляющейся в финансовой поддержке социально-уязвимых групп населения), наличием свободных средств в бюджете, правильной защитой Министерством здравоохранения проблем отрасли. Но «приток денег в систему ОСМС» здесь ни при чем.

Гипотеза № 2. При страховании появляется солидарная ответственность государства, работника и работодателя за здоровье. В том числе финансовая. Соответственно, снижаются возможности для иждивенчества.
Факт: солидарная ответственность существует и при бюджетной модели. Речь идет скорее о смещении центра тяжести ответственности за финансирование здравоохранения.
Действительно, при обеих моделях средства в конечном счете собираются с экономически активного населения. Перемешивание (пулинг) рисков и принцип «богатый платит за бедного, здоровый — за больного» также реализованы при бюджетной системе. Дополнительной мотивации следить за собственным здоровьем при страховании не появляется, так как размер взноса на зависит от состояния здоровья, как, например, это реализовано в США.
При этом ОСМС расширяет перечень возможных причин дефицита финансирования здравоохранения — добавляется низкая собираемость отчислений. Таким образом, ответственность постепенно смещается с государства на население.
Что касается иждивенческих настроений, то не думаю, что в сфере здравоохранения этот вопрос серьезно волнует государство.
Факт: скорее, стоит задача обеспечения рычага: через ограничение доступа к медицинской помощи (а также к благам пенсионной системы и системы социального обеспечения) стимулировать выход из тени неформально занятого населения.
Глобально, стремление к минимизации неформального сектора — положительное и цивилизованное направление развития. По факту, все будет зависеть от того, будет ли предпринят комплекс экономических реформ.

Гипотеза № 3. С внедрением ОСМС будет расширен государственный заказ частным клиникам. Это приведет к росту конкуренции и повышению качества медицинских услуг.
Факт: объем государственного заказа, размещаемого частным клиникам, мало зависит от ОСМС.
Действительно, до внедрения ОСМС, еще в 2014-2015 годы, доля частных поставщиков в госзаказе на стационарную помощь составляла до 30%, а по отдельным направлениям — до 80%. Распределение объемов и оплата с помощью современных механизмов также не прерогатива ОСМС: основные реформы финансирования здравоохранения были проведены в период 2009-2014 годов.
Факт: что касается формулы «выше конкуренция = высокое качество медицинской помощи», это утверждение дискутабельное. В учебниках экономической теории, в начале раздела о рынках, оговаривается, что здравоохранение относится к рынкам с несовершенной конкуренцией, а потому общеэкономические выводы к этой отрасли малоприменимы.
По двум вышеприведенным причинам, расширение участия частного сектора в оказании медицинской помощи — вопрос актуальный, но напрямую с ОСМС не связанный.

Гипотеза № 4. Страхование катализирует эффективность деятельности клиник и приводит к усилению борьбы за пациента.
Факт: коммерческой составляющей ОСМС не привносит, а механизм свободного выбора медицинской организации пациентом был внедрен в 2014 году.
И все же ОСМС стимулирует эффективную деятельность медицинских организаций. В значительной мере это связано с ожиданиями главврачей: ФСМС — структура не чисто государственная, «спасать» больницы от роста кредиторской задолженности не обязана, при этом контракты будет прописывать пожестче, а экспертировать пролеченные случаи пристальнее.

Гипотеза № 5. При ОСМС будут детализированы гарантии и конкретизированы пакеты помощи.
Факт: аналогичная детализация пакетов возможна и при бюджетной модели. Другое дело, что действительно большая работа по детализации гарантий была проведена в рамках подготовки ОСМС. Это стало возможным благодаря накопленному потенциалу внедренных информационных систем здравоохранения.

Гипотеза № 6. Благодаря ОСМС, активизируются инвестиции в инфраструктуру.
Факт: размещение производственных сил — процесс, определяемый потребностями на местах и спецификой регионов.
Связь с ОСМС здесь усматривать не следует: страхование отвечает за финансирование текущих расходов, в то время как капитальные расходы продолжают финансироваться государством через бюджетные программы, либо частными инвесторами. А инвесторы принимают решения, основываясь на глобальных вопросах — стабильности рынка, регуляций и курса валют, маржинальности бизнеса.

Выводы
Важен комплекс мер, предпринимаемых Министерством здравоохранения в рамках и в увязке с внедрением ОСМС.
В этом плане ОСМС послужило катализатором изменений во всей системе — подготовки информационных систем национального уровня и медицинских информационных систем (МИС) в клиниках, развития механизмов финансирования, совершенствования процессов планирования и закупа и так далее.